辛初安字第号
x级部(学部)：
在学校x月x日时组织的安全检查中，你级部(学部)存在下列安全隐患：
。
为确保校园安全，请于x月x日前采取措施消除上述隐患，并填写《回执》报学校安全科。学校会在适当时间回访检查。
初级中学安全工作委员会
x年x月x日
附：
回访记录：
回访人：回访日期：